Medische Fiche

Probeer je de medische fiche zo correct mogelijk in te vullen?

Medische fiche

Uw naam en voornaam: *

E-mail *

Naam en voornaam van uw kind: *

Afdeling van uw kind? *

Geboortedatum: *

Straat en nummer: *

Postcode en gemeente: *

Gsm nummer ouders/voogd: *

Indien onbereikbaar: gsm- of telefoon nummer: *

Naam en telefoonnummer huisarts: *

Bloedgroep en resusfactor: *

Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen: *

Heeft uw kind last van slaapwandelen, bedwateren of andere kwaaltjes? *

Wat moet de leiding zeker weten over bovenstaande aandoeningen? *

Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Indien ja, in welk jaar? *

Heeft uw kind last van allergieën? (bv hooikoorts,huidaandoening,allergie voor bepaalde stoffen,...) *

Neemt uw kind hiervoor geneesmiddelen? *

Neemt uw kind eventuele geneesmiddelen tijdens het kamp? indien ja, op welke tijdstippen? *

Geeft u de toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan uw zoon/dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en/of koortswerende medicatie toe te dienen? *

Nee

Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen? *

Eet uw kind altijd vegetarisch? *

Nee

Ik geef toestemming om foto's van mijn kind te publiceren. *

Nee

some-randome-random